درمان بیماری قوز قرنیه

بیماری قوز قرنیه را چگونه باید درمان کرد؟

همانطور که قبلاً در مقاله‌های «معرفی بیماری قوز قرنیه» و «علائم، نشانه‌ها و روش‌های تشخیص قوز قرنیه» اشاره کردیم، بیماری قوز قرنیه یک نازک‌شدگی پیشرونده برای بافت قرنیه است که باعث ایجاد برآمدگی در قسمت مرکزی قرنیه می‌شود و با شکل‌گیری عیوب انکساری از نوع نزدیک‌بینی و آستیگماتیسم باعث ایجاد مشکلات بینایی برای بیمار می‌گردد. بر همین اساس، روش‌های درمانی قوز قرنیه عمدتاً دو‌ هدف اصلی دارند:

• • هدف اول: جلوگیری از پیشرفت بیماری و کنترل سرعت نازک شدن قرنیه.

• • هدف دوم: درمان بازسازی مجدد بینایی به روش‌های مختلف می‌باشد که مشکلات بینایی بیمار مورد توجه قرار می‌گیرد.

علت اصلی بیماری قوز قرنیه هنوز ناشناخته است و هیچگونه روش درمانی قطعی نیز برای آن کشف نشده است. به عبارت دیگر هیچکدام از روش‌های درمانی موجود برای قوزقرنیه در واقع بیماری را از بین نمی‌برد بلکه فقط عوارض ناشی از بیماری کنترل می‌شود. درمان قطعی یک بیماری به این مفهوم است که آن بیماری در بدن ریشه‌کن شود و بافت درگیر، به بافت سالم قبل از بیماری برگشت داده شود‌. این اتفاق تاکنون در هیچ کدام از روش‌های درمانی موجود برای قوز قرنیه محقق نشده است. اکثر روش‌های درمانی فعلی برای قوز قرنیه در واقع روش‌های اصلاح علائم بینایی قوز قرنیه هستند و با خود ماهیت قوز قرنیه کاری ندارند.

روش‌های درمانی قوز قرنیه به شرح زیرند:

۱. جراحی کراس لینکینگ قرنیه: تنها روش درمانی که برای کاهش پیشرفت بیماری قوز قرنیه انجام می‌گیرد جراحی کراس لینکینگ قرنیه (corneal cross linking) یا CCL می‌باشد که در اصلاح عامیانه به تاباندن اشعه معروف است. در این جراحی، ماده‌ای به نام ریبوفلاوین به روی قرنیه ریخته می‌شود و بعد از چند دقیقه که روی قرنیه می‌ماند اشعه فرابنفش روی قرنیه به مدت چند دقیقه تابانده می‌شود و جراحی پایان می‌یابد. این جراحی نیز در واقع درمان بیماری نیست بلکه احتمال پیشرفت بیماری را کاهش می‌دهد. برای بیمارانی که قوز قرنیه در چشم آنها به‌طور قابل توجه پیشروی می‌کند و هر شش ماه شدت آن بیشتر می‌شود ممکن است این جراحی انجام شود. انجام این جراحی همیشه باعث توقف پیشرفت بیماری نمی‌شود؛ در بعضی افراد هیچ تأثیری ندارد در برخی افرادی پیشرفت را کاهش می‌دهد و در برخی افراد هم ممکن است باعث توقف کامل پیشرفت بیماری شود‌.

این جراحی برای همه افراد مبتلا به قوز قرنیه قابل انجام نیست. انجام آن یکسری شرایط اولیه را می‌طلبد که باید وجود داشته باشد و عدم وجود آن شرایط امکان جراحی را از بین می‌برد. برای مثال در بیمارانی که بیماری خیلی پیشرفت کرده و قرنیه خیلی نازک شده باشد امکان این جراحی وجود ندارد.
جراحی کراس لینکینگ در کنار اثرات درمانی خود، عوارض زیادی هم دارد که می‌تواند بیمار به بیمار متفاوت باشد‌. یکی از رایج‌ترین عوارض آن کدورت سطح قرنیه می‌باشد که ممکن است افت دید دائمی برای بیمار ایجاد کند‌. بنابراین انجام این جراحی در مواقعی که ضرورت ندارد مطلقاً توصیه نمی‌شود و فقط برای بیمارانی ارزشمند است که پیشروی بیمار سریع باشد و نازک شدن قرنیه به‌طور تدریجی در حال پیشرفت باشد‌.

۲. استفاده از عینک: عینک برای رفع ضعیفی چشم ناشی از قوز قرنیه تجویز می‌شود‌.‌ اگر بیماری در مراحل اولیه باشد معمولاً ممکن است ضعیفی چشم بیمار با تجویز عینک اصلاح شود و مشکلات بینایی رفع شود. در موارد پیشرفته‌تر، معمولاً عینک دید خوبی برای بیمار فراهم نمی‌کند و نیاز به لنزهای مخصوص قوز قرنیه وجود دارد.

۳. تجویز لنزهای تماسی: زمانی که نامنظمی قرنیه به دلیل پیشرفت بیماری زیاد می‌شود امکان بهبودی دید با عینک از بین می‌رود و برای اینکه بیمار دید خوبی پیدا کند از لنزهای تماسی قوز قرنیه استفاده می‌شود‌. این روش رایج‌ترین روش برای بهبود بینایی در بیماران قوز قرنیه است. لنزهای تماسی که معمولاً در بیماران قوز قرنیه مورد استفاده قرار می‌گیرد شامل لنزهای نرم ARC, لنزهای هارد، لنزهای هیبریدی و لنزهای اسکلرال هستند. راحتی لنزهای اسکلرال قطعاً بسیار بیشتر از لنزهای هارد می‌باشد و از این جهت معمولاً در قدم اول لنز اسکلرال ترجیح داده می‌شود‌. اگر بیمار امکان استفاده از لنز اسکلرال نداشته باشد و از طرفی با لنزهای هارد هم راحت نباشد لنزهای ARC اگر امکان تجویز داشته باشد گزینه خوبی می‌تواند باشد چرا که به نسب، هزینه پایین‌تری دارد البته که هیچکدام از مزیت‌های لنز اسکلرال را دارا نیست. به‌طور کلی می‌توان گفت بهترین نوع لنزهای تماسی برای بیماران قوز قرنیه لنز اسکلرال است که هم راحتی مناسب و هم دید خوبی فراهم می‌کند و هم عمر نسبتاً طولانی نیز دارد. لنزهای هیبریدی به دلیل عمر کوتاه و هزینه‌های بالا معمولاً هیچگونه ارجحیتی نسبت به لنز اسکلرال ندارند‌.

۴. لنزهای داخل چشمی: یکی دیگر از روش‌هایی که ممکن است برای بیماران قوز قرنیه مطرح شود کاشت لنزهای داخل چشمی در داخل چشم است. این لنزها با انجام جراحی در داخل چشم بیمار کار گذاشته می‌شود. کاربرد و اثربخشی این نوع لنزها در بیماران قوزقرنیه بسیار محدود است و عملاً جایگاه خاصی در این بیماران ندارد. این لنزها دید را فقط در حد دید با عینک افزایش می‌دهد و فقط زمانی ممکن است کارایی داشته باشد که بیمار با عینک دید خوبی داشته باشد! بنابراین در موارد متوسط و شدید قوز قرنیه این لنزها معمولاً کاربردی ندارند‌. البته که عوارض زیادی از جمله آب مروارید، آسیب‌های قرنیه، عفونت داخل چشمی، گلوکوم و … نیز می‌تواند رخ دهد و توجه به این عوارض نیز خالی از لطف نیست‌. به‌طور کلی استفاده از این لنزها در قوز قرنیه خصوصاً در بیمارانی که دید خوبی با عینک ندارند مطلقاً توصیه نمی‌شود.

۵. کاشت رینگ قرنیه‌ای: رینگ قرنیه‌ای به یکسری حلقه‌ها یا نیم‌حلقه‌هایی از جنس مشابه طلق یا پلاستیک گفته می‌شود که در داخل بافت قرنیه با هدف مسطح‌تر کردن قسمت مرکزی قرنیه کار گذاشته می‌شود. این حلقه‌ها در بیماران قوز قرنیه نیز ممکن است استفاده شود.‌ باید توجه شود که این جراحی در همه بیماران قابل انجام نیست و ضخامت خاصی از قرنیه مورد نیاز است تا قابل انجام شود. نتایج انجام این جراحی کاملاً غیرقابل پیش‌بینی می‌باشد و در یک بیمار ممکن است باعث بهبودی دید اما در یک بیمار ممکن است حتی افت دید نیز ایجاد کند.‌ از طرفی مشکلات بینایی از جمله هاله‌بینی خصوصاً در دید شب نیز ممکن است به مشکلات بیمار اضافه کند. به‌طور کلی رینگ فقط زمانی ممکن است مجاز باشد که بیمار به هیچ عنوان با لنزهایی مانند لنز هارد و اسکلرال بینایی کافی پیدا نکند و تنها راه باقی مانده پیوند قرنیه باشد. در این موارد اگر شرایط قرنیه و دیگر شرایط چشم بیمار اجازه دهد می‌توان قبل از پیوند، شانس کاشت رینگ را امتحان کرد. البته بیمار باید آگاه باشد ممکن است هزینه بسیار زیادی به‌طور کامل دور انداخته شود. آخرین نکته اینکه معمولاً گذاشتن رینگ به تنهایی هیچوقت دید را کامل واضح نمی‌کند و بیمار را بی‌نیاز از لنز ‌و عینک نمی‌کند. بلکه هدف این است که بعد از رینگ بیمار با کمک عینک و لنز دید بهتری تجربه کند.

۶. جراحی‌های انکساری از جمله فتوریفرکتیو کراتکتومی (PRK): انجام این‌گونه جراحی‌ها به‌طور کلی در بیماران قوز قرنیه محدودیت دارد و نباید انجام شود. در سال‌های اخیر انجام جراحی PRK تحت پروتکل‌های خاص مانند پروتکل آتن ممکن است در بیماران قوز قرنیه نیز انجام شود. منظور از پروتکل آتن ترکیب جراحی PRK با جراحی کراس لینکینگ قرنیه (CXL) می‌باشد. باید توجه شود این نوع جراحی‌ها بسیار محدود و فقط در موارد خاصی و شرایط خاص در بیماران قوز قرنیه قابل انجام است. انجام این جراحی در قوز قرنیه فقط ممکن است کمی وضوح دید را بیشتر کند اما قطعاً بیمار را بی‌نیاز از عینک و لنز نخواهد کرد و در اکثر اوقات به بیمار توصیه نمی‌شود.‌ در شرایط خاص اگر یکسری خطاهای قرنیه بالا باشد و پیش‌بینی کنیم با انجام این جراحی ممکن است دید با لنز یا عینک کمی بهتر شود ممکن است توصیه شود.

۷. جراحی کرافلکس (keraflex): یکی از روش‌های جراحی جدید‌ برای قوز قرنیه است که ترکیب دو جراحی می‌باشد. این جراحی که به اختصار به جراحی KXL معروف است اثر اصلاحی مشابه رینک در قرنیه دارد. ابتدا با یکسری پروب‌های مخصوص امواج مایکروویو به چند نقطه از قرنیه تابیده می‌شود که این نقاط به‌صورت حلقه‌ای در اطراف مرکز قرنیه چیده می‌شوند. انرژی امواج مایکروویو باعث منقبض شدن بافت قرنیه در محل جراحی و در نهایت یک کشش حلقه‌ای‌شکل روی قرنیه ایجاد می‌کند و این کشش از اطراف، باعث مسطح‌تر و منظم‌تر شدن قسمت مرکزی قرنیه شده و با کاهش ضعیفی چشم و آستیگماتیسم، بینایی بیمار را بهبود می‌بخشد. بعد از این، یک جراحی کراس لینکینگ هم به‌صورت همزمان انجام می‌شود که با افزایش استحکام بافت قرنیه، پایداری نتایج جراحی را بیشتر کند.‌ این جراحی هنوز تأییدیه برای اجرا نگرفته است و به‌طور کلی به دلیل بازگشت‌پذیر بودن نتایج و همچنین غیرقابل پیش‌بینی بودن آن خیلی مورد استقبال قرار نگرفته است.

۸. سلول درمانی با استفاده از سلول‌های آدیپوژ: این روش از روش‌های جدید درمانی در قوز قرنیه می‌باشد که در سال‌های اخیر مورد توجه قرار گرفته است. در این روش سلول‌های بنیادی از بافت چربیِ خودِ فرد بعد از انجام مقدمات آزمایشگاهی، در قرنیه فرد مبتلا پیوند می‌شود. این روش در حال حاضر بیشتر در بیمارانی انجام می‌شود که در حد پیوند قرنیه هستند و در بیماران با قوز قرنیه خفیف انجام نمی‌شود.‌ پیشرفت این روش‌ها ممکن است درمان‌های مناسبی در آینده برای قوز قرنیه رقم بزند.

۹. پیوند قرنیه (keratoplasty): پیوند قرنیه انواع مختلف دارد.‌ ممکن است تمام بافت قرنیه تعویض شود که به آن کراتوپلاستی نافذ (penetrating keratoplasty) یا PKP گفته می‌شود. یا اینکه ممکن است بخشی از سطح قرنیه پیوند شود و قسمت‌های زیرین و داخلی قرنیه دست‌نخورده باقی بماند که به آن پیوند لایه‌ای قدامی (Anterior lamellar keratoplasty) یا ALK گفته می‌شود.‌ در برخی انواع دیگر پیوند نیز ممکن است فقط لایه‌های زیرین قرنیه یعنی اندوتلیوم یا غشاء دسمه جایگزین شود که جراحی‌های DSAEK و DMEK از این نوع‌اند که البته در بیماران قوز قرنیه خیلی انجام نمی‌شود. اگر کدورت قرنیه در بیماران قوز قرنیه خیلی عمیق و زیاد باشد ممکن است الزاماً نیاز به پیوند از نوع PKP باشد اما اگر کدورت قرنیه سطحی باشد و لایه‌های عمقی را درگیر نکرده باشد ترجیحاً پیوند از نوع ALK صورت می‌گیرد.‌ توجه شود از نظر زمان بهبودی، عوارض جراحی، نتایج بینایی، امکان پس‌زدن پیوند در همه موارد پیوند ALK خیلی بهتر از پیوند PKP می‌باشد و تا حد ممکن است مشکل بیمار با پیوندهای لایه‌ای حل شود. انجام پیوندهای قرنیه در قوز قرنیه فقط زمانی ضرورت دارد که بیمار با بهترین نوع لنزهای تماسی از جمله لنز اسکلرال نیز بینایی خوب و قابل قبول نداشته باشد.

۱۰. پروتز مصنوعی قرنیه (Keratoprosthesis): در این روش به جای پیوند زدن بافت قرنیه معمولی از یک موجود زنده،‌ از قرنیه‌های مصنوعی که به‌صورت آزمایشگاهی تولید می‌شوند استفاده می‌شود. این پروتزها معمولاً از استخوان یا پوست خوک ساخته می‌شوند. توجه شود این روش فقط زمانی کاربرد دارد که امکان انجام پیوند قرنیه معمولی وجود نداشته باشد چرا که هزینه‌های آن خیلی بیشتر و عوارض آن نیز بیشتر است.

اگر بخواهیم الگوریتم درمانی برای بیماران قوز قرنیه را به‌طور خلاصه اشاره کنیم به شرح زیر خواهد بود:

۱. اگر بیمار دچار قوز قرنیه به هر دلیلی مالش چشم مکرر دارد که می‌تواند به خشکی چشم، حساسیت چشمی و‌ عفونت‌های پلکی مربوط شود، باید درمان شود و به بیمار توصیه شود مطلقاً مالش چشم را تکرار نکند چرا که نازک شدن قرنیه را تسهیل و تشدید می‌کند.

۲. اگر قوز قرنیه در طول مدت یکسال بعد از تشخیص اولیه، در طی دو معاینۀ شش‌ماهه، پیشرفت نشان دهد و این پیشرفت طبق معیارهای مشخص بالینی قابل توجه باشد برای متوقف کردن یا کند کردن سرعت پیشرفت بیماری لازم است جراحی کراس لینکینگ قرنیه برای بیمار انجام شود. در غیر این‌صورت انجام آن مطلقاً توصیه نمی‌شود.

۳. اگر ضعیفی چشم بیمار با عینک اصلاح شود برای بهبودی دید عینک تجویز می‌شود. اما اگر به هر دلیلی عینک دید خوبی فراهم نکند یا بیمار تمایل به عینک نداشته باشد از لنزهای تماسی مخصوص قوز قرنیه شامل لنزهای هارد، لنزهای اسکلرال، لنزهای هیبریدی و لنزهای ARC استفاده می‌شود. تا زمانی که بیمار با هر یک از این لنزها بینایی کافی و‌ مناسب برای گذراندن امور روزمره داشته باشد انجام هیچگونه روش جراحی توصیه نمی‌شود.

۴. اگر بیمار به هر دلیل از جمله کدورت شدید مرکز قرنیه و یا خطاهای اپتیکی شدید در مرکز قرنیه، بینایی قابل قبول با لنزهای تماسی پیدا نکند ممکن است انجام پیوند قرنیه ضرورت پیدا کند. در برخی بیماران ممکن است در شرایط خاص اثر درمانی کاشت رینگ قرنیه یا کاشت لنزهای داخل چشمی نیز به قبل از پیوند امتحان شود.‌ اما به‌طور کلی معمولا کاری از پیش نمی‌برد و نیاز به پیوند ضروری می‌شود. توجه شود انجام پیوند در مواقعی که بیمار با لنز تماسی دید خوبی دارد توصیه نمی‌شود. برخی بیماران با این تصور که یک‌دفعه پیوند کنند از استفاده لنز راحت شوند ممکن است جویای انجام پیوند زودهنگام باشند‌ که این تصور خطاست.‌ چرا که بعد از انجام پیوند قرنیه نیز با تحمل هزینه‌های کلان و پیگیری‌های طولانی مدت و عوارض و مشکلات آن، دوباره نیاز به لنزهای اسکلرال خواهید داشت تا بینایی خوب به دست آورید.

واژگان کلیدی: قوز قرنیه، کراتوکونوس، نازکی قرنیه، اکتازی قرنیه، کراتکتازی، درمان قوز قرنیه، پیوند قرنیه، لنز اسکلرال، لنز هارد، کرافلکس، پروتکل آتن، سلول درمانی قرنیه، پروتز قرنیه، لنز هیبریدی، کراس لینکینگ قرنیه